Psychoterapia i SSRI

Na wstępie napisałem, że psychoterapia ma znikomą efektywność i są na to dowody. Wypadałoby je przedstawić.

Od razu jednak zaznaczam, że rozdział nie jest namową na rezygnację z leczenia. Po prostu uważam, że pacjent ma prawo do podjęcia świadomej decyzji, opartej na pełnej wiedzy o zagadnieniu. Jeśli wokół jakiejś terapii są mocne kontrowersje, pacjent powinien zdawać sobie z tego sprawę. Nie wolno w imię krzywo rozumianej „ochrony pacjenta” okłamywać go, a kłamstwem jest twierdzenie, że z omawianymi tu terapiami wszystko jest w porządku. Ideałem jest sytuacja, gdy pacjent o tych problemach z SSRI czy psychoterapią dowiaduje się od samego lekarza i z nim może wyjaśnić wątpliwości. Gdyby tak było, stronki takie jak ta nie byłyby pewnie potrzebne.

Problemy z psychoterapią

Na początek odrobina teorii. Jak ocenia się, czy jakaś terapia działa? Przyjętą w medycynie metodą jest badanie kliniczne pod kontrolą placebo. Część pacjentów dostaje lek, część coś, co nim nie jest, ale wygląda identycznie. Ważne jest, żeby nikt, ani pacjent, ani lekarz nie wiedział, co jest czym. Po zakończeniu terapii ocenia się, ile osób wyzdrowiało w obu grupach i porównuje. Dla pewności badanie powtarza się w innych ośrodkach.

Inteligentny czytelnik już powinien dostrzec problem. W jaki sposób stworzyć placebo psychoterapii?

Nieaktywna substancja powinna być IDENTYCZNA dla zarówno pacjenta, jak i lekarza. Nie do odróżnienia. Chyba nie ma na świecie osoby, która nie odróżni siedzenia w gabinecie psychoterapeuty z siedzeniem w domu i oglądaniem seriali. Zresztą nawet nie to jest największym problemem.

Główna przyczyna to fakt, że psychoterapia składa się z wielu elementów, które leczeniem nie są, a które mogą mieć bardzo, ale to bardzo duży wpływ na przebieg choroby. Już samo to, że chory musi wyjść z domu, żeby przyjść do gabinetu może bardzo dużo zmienić. W jednym z badań osoby chore na depresję, które zostały zmuszone do aktywności fizycznej, miały lepszą poprawę stanu zdrowia niż jest obserwowana po podaniu leków. W oczywisty sposób chory będzie miał zwykłe „wrażenie” pracy nad chorobą i próby leczenia, co potęguje efekt placebo. Czym innym jest wzięcie pastylki z nadzieją, że zmieni to życie, a czym innym kilkadziesiąt godzin wysiłku. Nawet całkowicie bezsensowny wysiłek sprawi, że człowiek uwierzy w jego skuteczność. Istotne jest też, że pacjent najzwyczajniej w świecie ma się przed kim wygadać.

Jakie jest rozwiązanie tego problemu? Trzeba stworzyć „terapię placebo”. Podczas niej będzie się robić wszystko możliwie podobnie, jak w zwykłej psychoterapii, tylko nie będzie się prowadzić żadnego leczenia. Pacjent będzie szedł tak samo długo do gabinetu, tak samo długo będzie zmuszony do przebywania z terapeutą, będzie mógł się wygadać. Ale nikt nie będzie mu prowadził leczenia.

Efekty?

https://www.researchgate.net/publication/9005111_Establishing_Specificity_in_Psychotherapy_A_Meta-Analysis_of_Structural_Equivalence_of_Placebo_Controls

Im bardziej „terapia placebo” była zbliżona do aktywnej, tym mniejsze były różnice pomiędzy nią a faktyczną psychoterapią. Co więcej, przy najlepiej ułożonych terapiach placebo, różnice przestały być wykrywalne. Oznacza to, że psychoterapia ma dosłownie identyczną skuteczność, jak pogadanie sobie o życiu z kolegą, czy z barmanem.

Sytuacja nieco się komplikuje przy terapii behawioralno – poznawczej, bo nikt nie przeprowadził aż tak dokładnych badań. Wiadomo jednak, że terapia była dość skuteczna, gdy porównano ją z brakiem jakiegokolwiek działania, a jej efekt się znacząco zmniejszał, gdy była porównana z terapią placebo, do tego stopnia, że w jednym z badań placebo było skuteczniejsze:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4311105/

Oszustwa przy rejestracji SSRI

Przy SSRI, selektywnych inhibitorach zwrotnego wychwytu serotoniny, mamy poważniejszy problem. Dużo poważniejszy. Te pastylki być może w ogóle nie powinny być dopuszczone do obrotu, z uwagi na przekręt, który miał wtedy miejsce.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa065779#t=article

W takim dość dużym skrócie, lek dopuszcza się, jeśli jego efekty są wyraźnie większe niż placebo i nie ma on skutków ubocznych, w szeregu prób klinicznych. Co zrobić, jeśli chce się sprzedawać ludziom lek mający skutki uboczne, o skuteczności porównywalnej z placebo? Płaci się za kilkadziesiąt prób klinicznych, ale publikuje tylko te, które dały dobre rezultaty. I tak właśnie zrobiono w przypadku SSRI!

Lek okazał się skuteczniejszy od placebo w 94% prób klinicznych. No super, czego się czepiać? I wszystko by się udało, gdyby nie ci wredni naukowcy, którzy zajrzeli do źródeł i sprawdzili, jakie wyniki miały nie opublikowane próby kliniczne. Po uwzględnieniu wszystkich, skuteczność leku spadła do… 51%. Czyli w praktyce przestała istnieć.

Już nawet nie tyle chodzi o samą skuteczność, co o skutki uboczne, które potrafią być katastrofalne. Jednym z nich jest impotencja. Co gorsza, ona potrafi być trwała, rekordziści utracili sprawność zaraz po wprowadzeniu tych pastylek na rynek i do tej pory jej nie odzyskali. Dla takiego pacjenta nie będzie miało znaczenia, że nieco słabiej odczuwa lęk przy wyjściu do pracy, jego życie legło w gruzach.

Część naukowców żąda przeprowadzenia kolejnych prób, a także zmiany sposobu ich prowadzenia dla wszystkich rejestrowanych leków (jest całkiem silny ruch na świecie, skupiający czołowych naukowców, który do tego dąży, ale jego sukces oznaczałby, że bylibyśmy leczeniu tym, co jest skuteczne, a nie tym, co przepchnęli w badaniach najbogatsi), a część wprost sugeruje, że to jedno wielkie oszustwo:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18505564/

Jakie z tego wnioski dla pacjenta? Ciężko powiedzieć. Jest sporo leków „na głowę” które naprawdę mocno pomagają, na przykład w schizofrenii. Nie można odrzucać całej medycyny z powodu jednego przekrętu. Na pewno są też przypadki, gdzie SSRI mocno pomogło. Z drugiej strony, w USA prawo wymaga, by na ich opakowaniu był gigantyczny napis „zwiększa ryzyko samobójstwa u osób młodych”, podobny jaki mamy na opakowaniu papierosów. Kto wie, co przyniosą kolejne lata, być może na SSRI będzie się kiedyś patrzyło tak, jak dziś patrzymy na terapie popularne kilkadziesiąt lat temu, a dziś uważane za zbrodnię na pacjentach, takie jak lobotomia frontalna?